דלג לתוכן העמוד

טופס בקשה לקביעת זכאות לתווי מזון לפי אמות מידה לחלוקת תלושי מזון

1
פרטי המבקש/ת (מי שמחזיק בדירה)
2
הסיבות בגינן ניתן להגיש הבקשה
3
3 הצהרה בדבר נכונות הנתונים בבקשה

שימו לב! הטופס למילוי תושבי גני תקווה בלבד.

 

מגדר * שדה חובה

מצב משפחתי * שדה חובה

האם בבעלותך דירת מגורים נוספת? * שדה חובה

נא סמנ/י x במשבצת המתאימה לפי בחירתך: * שדה חובה

(א) הצהרה על המבקש/ת והמתגוררים אתו/איתה בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020, או בחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי בחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.

המבקש/ת

המבקש/ת * שדה חובה
שם המשפחהשם פרטי גיל מס' זהות העיסוק מקום העבודההכנסה חודשית ברוטו ממוצעת

סה"כ הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת * שדה חובה

שימו לב:

שכיר/ה, יש לצרף תלושי משכורת לחודשים אוקטובר, נובמבר, דצמבר 2019 או 2020, או לחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.

עצמאי/ת, יש לצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה

בחר * שדה חובה

   

 

(ב) מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל. יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או לחודשים
      ינואר עד דצמבר 2019, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.
      (אין למלא אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומה)

 

 * אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת, יש לציין הפרש (אם יש) בהכנסה בלבד.

הריני מצהיר/ה כי: * שדה חובה

הנני מאשר העברת הפרטים שלי למשרד הפנים לטובת פרויקט תלושי מזון.

הריני מצהיר/ה בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא.

Browser not supported

 

מידע בנושא תכנית המתאר הכוללנית שהופקדה סקר שביעות רצון לשנת 2020 שלוש שיחות - סיוע ותמיכה נפשית היערכות לפתיחת מסגרות חינוך לילדי עובדים חיוניים במערכת הבריאות חוסן נפשי בתקופת הקורונה גן מהבית - פעילויות לילדים מיפוי דפיברילטורים אזרחים ותיקים דרושים ב-PUSH