בעת מילוי טופס זה אני מצהיר/ה בזאת כי:

• לפני או עם הגעתי להתנדבות מדדתי חום ואין לי חום העולה על 38 מעלות.
• חשתי בטוב ב -14 הימים האחרונים - ללא תסמינים של שיעול, חום, וכיוצא בזה.
• אני לא נדרש/ת להיות כעת בבידוד, ואני לא גר/ה באותו הבית עם מישהו/י שנדרש/ת לבידוד.
• ככל הידוע לי לא באתי במגע עם אף חולה מאומת/מ ולא קיבלתי הודעה כי עליי להיכנס לבידוד.
• אני מודע/ת לכך שבמסגרת התנדבותי אני עלול/ה להיות חשופ/ה ללא כוונה לנגיף הקורונה, ובוחר/ת להתנדב מרצוני החופשי על אף הסיכון
• אני מודע/ת לאחריות המוטלת על כתפיי ומתחייב/ת לשמור על תקנות משרד הבריאות הן במהלך ההתנדבות והן מחוץ לפעילות ההתנדבותית, כל עוד אני ממשיכ/ה להתנדב

טופס זה אינו פעיל כעת.